Formularium

Voorwoord/Leeswijzer Formulariummiddelen Formularium Mijn Bookmarks Over

Formularium

Sluit

Formularium

Sluit

Dit is een applicatie van GGNet, specialist in geestelijke gezondheidszorg in Gelderland.

Copyright (c) 2012 - 2024 GGNet

Formularium

Sluit
Bookmark

Formularium

Sluit

Inleiding

Het Formularium GGNet is een uitgave van GGNet. GGNet is een organisatie voor geestelijke gezondheidszorg en behandelt patiënten zowel in de basis ggz (BGGZ) als in de specialistische ggz (SGGZ) in de regio’s Doetinchem, Zutphen, Apeldoorn, Zevenaar, Winterswijk en Nijmegen. Samen met patiënten en hun naasten werken we met gerichte behandelplannen en doelstellingen stap voor stap naar herstel.

Doelstelling

Het Formularium GGNet beoogd de psychofarmacologische behandeling van de patiënt te optimaliseren, waarbij aandacht is voor:

Zowel bij het volgen alsook bij gemotiveerd afwijken van het Formularium GGNet blijft de voorschrijver te allen tijde verantwoordelijk voor zijn of haar voorschriften.

Bookmark

Formularium

Sluit

Formulariumcommissie GGNet

De formulariumcommissie GGNet is onderdeel van de Geneesmiddelencommissie en houdt toezicht op de kwaliteit van de psychofarmacologische behandelingen en zorgt voor een actueel formularium:
De huidige leden d.d. 1 januari 2022 zijn:

Bookmark

Formularium

Sluit

Formularium GGNet

Het Formularium GGNet bevat farmacotherapeutische behandelprotocollen en daarbij een opsomming van middelen die binnen GGNet voorgeschreven worden met een toelichting op het algemene gebruik daarvan. Het gaat hier uitsluitend om middelen die worden voorgeschreven bij psychiatrische toestandsbeelden bij volwassenen. In geval van kinderen en jeugdigen verwijst de formulariumcommissie naar het formularium van het Landelijk kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie. Bij ouderen en bij patiënten met nierfunctie- en/of leverfunctiestoornissen dienen doseringen te worden aangepast. Voor somatische indicaties wordt verwezen naar de somatische richtlijnen zoals de NHG- standaarden en het Farmacotherapeutisch Kompas.

Structureel en incidenteel overleg met een (ziekenhuis)apotheker heeft een toegevoegde waarde voor de kwaliteit van de farmacotherapie.

Bookmark

Formularium

Sluit

Criteria bij selectie van de middelen in het formularium

  1. Geneesmiddelen die nodig zijn om de NVvP-richtlijnen en de NHG-standaarden toe te kunnen passen zijn in principe bij de 1e keuze middelen opgenomen.
  2. Bij iedere nieuwe patiënt, na indicatiestelling starten met een middel uit stap 1.
  3. Acceptabele verhouding tussen effectiviteit en bijwerkingen. Mogelijke bijwerkingen of bijzonderheden ten aanzien van het gebruik worden besproken met de patiënt.
  4. Bij selectie 1e stap middelen wordt gekozen voor een beperkt aantal middelen van diverse groepen.
  5. Aandacht voor de kostprijs.
  6. Nieuwe middelen kunnen alleen worden voorgeschreven in het kader van onderzoek en kunnen na beoordeling door de formulariumcommissie worden toegelaten tot het formularium.
Bookmark

Formularium

Sluit

Leeswijzer, hoe werkt het formularium

Voor huisartsen
Geneesmiddelen die veelal door de huisartsen worden gestart betreft met name 1e keuze middelen welke in het formularium in een blauw kader staan.
Basis en specialistische ggz (GGNet)
Bookmark

Formularium

Sluit

Kwaliteitsbewaking GGNet

Het Formularium GGNet is leidend voor de psychofarmacologische behandeling. Periodiek (1x per 2 jaar) worden de protocollen geactualiseerd op basis van de NVvP-richtlijnen en de NHG-standaarden.

Daarnaast wordt kennis genomen van recente literatuur, het handboek Praktische psychofarmacologie en wordt de formulariumcommissie gevoed door collega’s binnen en buiten GGNet. Er is ruimte om af te wijken, maar alleen wanneer dit goed gemotiveerd kan worden. Argumenten om af te wijken moet worden vastgelegd in het elektronisch voorschrijfsysteem of in het patientendossier en gedeeld met de patiënt. Alle medicatieafspraken moeten worden vastgelegd in het elektronisch voorschrijfsysteem hetgeen de basis is voor de medicatieverstrekking of toediening.

Echter, bij structureel afwijken van het formularium zal de voorschrijver aangesproken worden door de formulariumcommissie. Problematisch is (het gelijktijdig) voorschrijven van:

Indien het voorschrijfgedrag onveranderd blijft, zal de betrokkene worden aangesproken door de voor- zitter van de geneesmiddelencommissie en de zorgdirecteur.

Bookmark

Formularium

Sluit

Medicatiebeoordelingen (GGNet)

De formulariumcommissie evalueert periodiek (on)gemotiveerde voorschriften afwijkend van het Formularium GGNet en rapporteert aan de Geneesmiddelencommissie & Somatiekcommissie. Indien gewenst informeert de Geneesmiddelen & Somatiekcommissie de medische staven en geeft aanwijzingen.

Periodiek (2x per jaar) worden de actuele medicatieprofielen van alle klinische patiënten door de (toezichthoudend) ziekenhuisapotheker beoordeeld en de uitkomsten en adviezen gedeeld en besproken met de voorschrijvers. De Geneesmiddelencommissie stimuleert tevens farmacotherapieoverleg (FTO) met lokale apothekers en huisartsen voor alle patiënten, zowel klinisch opgenomen als ambulant.

Bookmark

Formularium

Sluit

Bronnen

Bookmark

Formularium

Sluit

Slotwoord

De formulariumcommissie is van mening dat het Formularium GGNet niet als een statisch document moet fungeren maar in ontwikkeling is. Daarom nodigt zij uit om vragen, op- en aanmerkingen te mailen naar formulariumcommissie.ggnet@ggnet.nl

Bookmark

Formularium

Sluit

Formularium

Sluit

Inleiding formulariummiddelen

Op de volgende pagina’s worden kort de belangrijkste eigenschappen van de geneesmiddelen, die worden genoemd in het Formularium, beschreven. Een uitgebreide beschrijving kunt u vinden in het Farmacotherapeutisch Kompas, https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/.

Verkeersdeelname:

De eerstgenoemde categorie achter de naam van het geneesmiddel verwijst naar de adviezen bij geneesmiddelgebruik en verkeersdeelname van de KNMP. Zie voor de meest actuele informatie de app GnmVerkeer, deze bevat uitgebreide Verkeersdeelname-adviezen. Voor meer informatie zie http://rijveiligmetmedicijnen.nl/

Categorie Invloed
Geen categorie Geen negatieve invloed op de rijvaardigheid (bewezen)
Categorie I Geen tot weinig negatieve invloed op de rijvaardigheid Vergelijkbaar bloedalcoholgehalte < 0,5 promille
Categorie II Licht tot matig negatieve invloed op de rijvaardigheid Vergelijkbaar bloedalcoholgehalte 0,5 – 0,8 promille
Categorie III Ernstige of potentieel gevaarlijke invloed op de rijvaardigheid
Vergelijkbaar bloedalcoholgehalte > 0,8 promille

Zwangerschap:

De classificatie onder het kopje zwangerschap verwijst naar de volgende categorieën. De classificatie is gemaakt op grond van de normale aanbevolen therapeutische doseringen bij erkende indicaties. Dus met betrekking tot overdoseringen geldt de classificatie van de verschil- lende geneesmiddelen niet.

Categorie Toelichting
Ruime ervaring; kan gebruikt worden: Geneesmiddelen die in onderzoek of in de praktijk zijn gebruikt zonder dat een verhoogde prevalentie van afwijkingen dan wel andere directe of indirecte schadelijke effecten op het embryo, de foetus of de pasgeborene zijn waargenomen. Geneesmiddel kan gebruikt worden.
Farmacologisch effect; controle bij gebruik: Geneesmiddelen waarvan bekend is of kan worden vermoed dat zij door hun farmacologische effecten stoornissen bij het embryo, de foetus of de pasgeborene kunnen veroorzaken, zonder afwijkingen te veroorzaken. Geneesmiddelgebruik afwegen; bij gebruik controleren op ongewenste effecten, bijvoorbeeld onthoudingsverschijnselen, foetaal hartritme, hypoglykemie.
Farmacologisch effect; (tijdelijk) niet gebruiken: Geneesmiddelen waarvan bekend is of kan worden vermoed dat zij door hun farmacologische effecten stoornissen bij het embryo, de foetus of de pasgeborene kunnen veroorzaken, zonder afwijkingen te veroorzaken. Geneesmiddel tijdens risicovolle periode niet gebruiken, een ander geneesmiddel kiezen.
Teratogeen effect; controle bij gebruik: Geneesmiddelen waarvan bekend is of kan worden vermoed, dat zij een verhoogde prevalentie van foetale afwijkingen of andere blijvende schade veroorzaken. Deze geneesmiddelen kunnen tevens schadelijke farmacologische effecten op het embryo, de foetus of de pasgeborene hebben. Geneesmiddelgebruik afwegen, indien het niet mogelijk is het geneesmiddel te vermijden, bij gebruik controleren op ongewenste effecten.
Teratogeen effect; niet gebruiken: Geneesmiddelen waarvan bekend is of kan worden vermoed, dat zij een verhoogde prevalentie van foetale afwijkingen of andere blijvende schade veroorzaken. Deze geneesmiddelen kunnen tevens schadelijke farmacologische effecten op het embryo, de foetus of de pasgeborene hebben. Geneesmiddel niet gebruiken; ander geneesmiddel kiezen.
Onvoldoende ervaring; risico onbekend: Geneesmiddelen waarvan onvoldoende gegevens over het effect bij de mens bekend zijn om de veiligheid voor het verloop van de zwangerschap en de gezondheid van de ongeborene en de pasgeborene vast te stellen. Geneesmiddelgebruik afwegen; bij voorkeur voor een ander, beter onderzocht geneesmiddel kiezen, waarvan de risico's bekend zijn.
Bookmark

Formularium

Sluit
.

Antidepressiva

SSRI's (specifieke serotonine heropnameremmers)

  • Escitalopram (cat1)
  • Fluoxetine (cat1)
  • Sertraline (cat1)
Werkingsmechanisme:

Remt heropname serotonine

Belangrijkste bijwerkingen:

Misselijkheid, braken, hoofdpijn, libidoverlies, verhoogd risico op bloedingen, QT-verlenging.

Belangrijkste interacties:

Combinatie met NSAID's of bloedverdunners geven grotere kans op (maag-darm)bloeding.
Met MAO-remmers, tramadol, andere SSRI's en Hypericum (sint-janskruid) grote kans op serotoninesyndroom.

Zwangerschap:

Onvoldoende ervaring; risico onbekend (fluvoxamine).

Opmerking:

Werking pas na 4-6 weken. Bijwerkingen wel vanaf begin. Goed voorlichten!

SNRI (serotonine–norepinefrineheropnameremmer)

  • Venlafaxine (cat.I)
Werkingsmechanisme:

Remt heropname serotonine en in hogere dosering ook van noradrenaline.

Belangrijkste bijwerkingen:

Maagdarmklachten (misselijkheid, verstopping, gebrek aan eetlust), slapeloosheid, vreemde dromen, libidoverlies.

Belangrijkste interacties:

Met MAO-remmers, tramadol, andere SSRI's en Hypericum (sint-janskruid) grotere kans op serotoninesyndroom.

Zwangerschap:

Onvoldoende ervaring; risico onbekend

Opmerking:

Werking pas na 4-6 weken. Bijwerkingen wel vanaf begin. Goed voorlichten!

Tricyclische antidepressiva (TCA)

  • Clomipramine (cat.II)
  • Amitriptyline (cat.III → I)
  • Imipramine (cat.II)
  • Nortriptyline (cat.II)
Werkingsmechanisme:

Remt in verschillende mate heropname van noradrenaline en/of serotonine.

Belangrijkste bijwerkingen:

Anticholinerge bijwerkingen (droge mond, duizeligheid, urineretentie, verwardheid, tachycardie), ritmestoornissen, orthostatische hypotensie. Orthostatische hypotensie geldt vooral voor ami- triptyline en imipramine, in minder mate clomipramine.

Belangrijkste interacties:

Antipsychotica, paroxetine en fluoxetine zorgen voor stijging bloedspiegel TCA. Carbamazepine en barbituraten verlagen bloedspiegel TCA.
Niet combineren met MAO-remmers, kans op ernstige intoxicaties.

Belangrijkste contra-indicaties:

Herstel van myocardinfarct

Zwangerschap:

Farmacologisch effect; controle bij gebruik

Opmerking:

Werking pas na 4-6 weken. Bijwerkingen wel vanaf begin. Goed voorlichten!
Let op mogelijkheid van optreden van hyponatriëmie (lethargie, spierkramp, agitatie, misselijkheid), vooral bij ouderen!

Overige antidepressiva

  • Mirtazapine (cat.III → I)
Werkingsmechanisme:

Blokkeert afgifte noradrenaline, waardoor serotonineafgifte verhoogd wordt en is een 5HT2 -antagonist.

Belangrijkste bijwerkingen:

Sedatie, toename eetlust en gewicht, droge mond, hoofdpijn.

Belangrijkste interacties:

Met MAO-remmers, tramadol, andere SSRI's en Hypericum (sint-janskruid) grote kans op serotoninesyndroom. Carbamazepine en fenytoine verlagen plasmaspiegel mirtazapine.

Belangrijkste contra-indicaties:

Geen.

Zwangerschap:

Onvoldoende ervaring; risico onbekend.

Opmerking:

Werking pas na 4-6 weken. Bijwerkingen wel vanaf begin. Goed voorlichten!

  • Trazodon (Cat.III)
Werkingsmechanisme:

Remt heropname serotonine, antagoneert noradrenaline en is een sterke 5HT2-antagonist.

Belangrijkste bijwerkingen:

Sedatie, angst, maagdarmklachten, smaakveranderingen, toename hongergevoel, erytheem, jeuk, hoofdpijn, hypotensie.

Belangrijkste interacties:

Werking van alcohol en andere centraaldempende stoffen wordt versterkt. Fluoxetine verhoogd bloedspiegel trazodon. Antihypertensiva versterken het hypotensief effect.

Belangrijkste contra-indicaties:

Acuut myocardinfarct.

Zwangerschap:

Onvoldoende ervaring; risico onbekend.

MAO remmer

  • Tranylcypromine (Cat.II)
Werkingsmechanisme:

Remmen irreversibel MAO-A en B en daardoor de afbraak van o.a. noradrenaline, serotine en dopamine.

Belangrijkste bijwerkingen:

Misselijkheid, hoofdpijn, slaapstoornissen, agitatie, angstgevoelens, enstige bloeddrukverhoging en mogelijk een hypertensieve crisis of CVA. (tgv verhoging tyramine spiegel).

Belangrijkste interacties:

In combinatie met veel andere antidepressiva erg grote kans op serotonine-syndroom. Niet combineren! En let op uitwasperiode!

Belangrijkste contra-indicaties:

Acute verwardheidstoestanden. Feochromocytoom.

Zwangerschap:

Teratogeen effect; controle bij gebruik.
Farmacologisch effect; (tijdelijk) niet gebruiken.

Opmerking:

Alleen als Tracydal® geregistreerd.
Inname van tyramine-rijk voedsel (oude en/of zachte kaas, banaan, salami, chocolade, rode wijn) beperken i.v.m. remming afbraak tyramine door MAO-remmer.

Bookmark

Formularium

Sluit

Antipsychotica

  • Clozapine (Cat.II)
  • Haloperidol (Cat.II)
  • Olanzapine (Cat.II)
  • Penfluridol (Cat.II)
  • Pimozide (Cat.II)
  • Pipamperon (Cat.II)
  • Quetiapine (Cat.II)
  • Risperidon (Cat.II)
  • Zuclopentixol (Cat.II)
Werkingsmechanisme:

Voor een deel door blokkade van dopaminerge receptoren. Deels nog onopgehelderd.

Belangrijkste bijwerkingen:

Sedatie, orthostatische hypotensie, priapisme, gewichtstoename, extrapiramidale stoornissen, zoals acathisie, acute dystonie en tardieve dyskinesie. ECG-veranderingen. Seksuele disfunctie. Menstruatiestoornissen. Anticholinerge bijwerkingen.
Clozapine: Agranulocytose en granulocytopenie.

Belangrijkste interacties:

Fluvoxamine en caffeine verhogen spiegel clozapine en olanzapine door CYP1A2-remming. Benzodiazepine en clozapine geven verhoogd risico op ademdepressie of –stilstand. Werking levodopa en bromocriptine wordt verminderd door antipsychotica.

Belangrijkste contra-indicaties:

Clozapine:granulocytopenie of agranulocytose in anamnese. Gestoorde beenmergfunctie. Alcohol- en intoxicatiepsychosen. Ernstige nier- of hartziekte. Leverziekte, leverfalen.
Haloperidol: Coma, laesie van de basale ganglia.
Olanzapine: (risico op) nauw kamerhoekglaucoom.

Zwangerschap:

Farmacologisch effect; controle bij gebruik (haloperidol).
Onvoldoende ervaring: risico onbekend (overige)

Opmerking:

Roken versterkt de afbraak van olanzapine, clozapine en haloperidol. In verband met ernstige bijwerkingen moet bij gebruik van clozapine wekelijks het bloedbeeld bepaald worden (zie Richtlijn voor het gebruik van clozapine).

CLOZAPINE (Leponex)

Verschijnselen van een (beginnende) clozapinevergiftiging:

  • Loomheid, sufheid, duizeligheid en concentratieverlies;
  • Spierzwakte, zwaar gevoel in armen en benen;
  • Onzekerheid met lopen, moeite met spreken;
  • Spiertrekkingen, spierkrampen, epileptische aanval, verlaagde bloeddruk, verwijde pupillen, speekselvloed, moeite met slikken, verhoogde polsfrequentie.

Waarschuw direct de huisarts, psychiater of verpleegkundig specialist (VS). Laat zo snel mogelijk clozapinespiegel controleren en stop inname totdat u de arts / VS gesproken heeft.

Bookmark

Formularium

Sluit

Anxiolytica

Benzodiazepinen

  • Alprazolam (Cat.III)
  • Diazepam (Cat.III)
  • Lorazepam (Cat.III)
  • Oxazepam (Cat.III → I)
Werkingsmechanisme:

Via stimulatie van benzodiazepinereceptor wordt de remmende werking van GABA versterkt.

Belangrijkste bijwerkingen:

Hypnosedatie, effect op psychomotoriek. Anterograde amnesie. Spierverslapping.
Ademhalingsdepressie. Grote kans op afhankelijkheid en reboundverschijnselen bij stoppen.

Belangrijkste interacties:

Versterken van sedatieve effecten van alcohol, slaapmiddelen, narcotica, antipsychotica, antidepressiva en antihistaminica.

Belangrijkste contra-indicaties:

Ernstige leverinsufficiëntie, myasthenia gravis, slaapapneusyndroom. Ernstige respiratoire insufficiëntie.

Zwangerschap:

Farmacologisch effect; controle bij gebruik (lorazepam, oxazepam)
Onvoldoende ervaring; risico onbekend (alprazolam, diazepam)

Opmerking:

Bij voorkeur kortdurend (maximaal 2 weken) voorschrijven. Bij langdurig gebruik dosering afbouwen.

Bookmark

Formularium

Sluit

Beta-receptorblokkerende sympathicolytica

  • Atenolol
  • Propranolol (<10mg Cat.I; >10mg Cat.II)
Werkingsmechanisme:

Atenolol:
Hydrofiele selectieve β1-blokker zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit (ISA) of membraanstabiliserende eigenschappen.
Propranolol:
Sterk lipofiele niet-selectieve β-blokker zonder intrinsieke sympathicomimetische activiteit met membraanstabiliserende eigenschappen.

Belangrijkste bijwerkingen:

Bradycardie. Koude of cyanotische extremiteiten. Maag-darmklachten, zoals misselijkheid, braken, diarree en obstipatie. Vermoeidheid, zweten.

Belangrijkste interacties:

Combinatie met calciumantagonisten (zoals verapamil en in mindere mate diltiazem) is wegens het risico van hypotensie, AV-geleidingsstoornissen en insufficiëntie van de linkerventrikel gecontra-indiceerd. Digoxine en β-blokkers vertragen de AV-geleiding, zodat bij gelijktijdig gebruik AV-dissociatie kan optreden. Combinatie met MAO–remmers (m.u.v. MAO B-remmers) vermijden.

Belangrijkste contra-indicaties:

Sick-sinussyndroom, tweede- en derdegraads AV-blok, cardiogene shock, klinisch relevante sinusbradycardie. Onbehandeld hartfalen, hypotensie astma en andere obstructieve longaandoeningen.

Zwangerschap:

Farmacologisch effect; controle bij gebruik.

Bookmark

Formularium

Sluit

Hypnotica

Benzodiazepinen

  • Temazepam (Cat.III → I)
  • Zolpidem (Cat.III → I)
Werkingsmechanisme:

Benzodiazepine-agonisten versterken selectief de remmende werking van GABA (γ-aminoboter- zuur) op de benzodiazepinereceptor in het GABAA-receptor-chloride-ionofore complex in bepaal- de hersenstructuren. GABA opent chloridekanalen, waardoor hyperpolarisatie van de celmem- braan optreedt met als gevolg een remming van de excitatie van de betreffende cellen.

Belangrijkste bijwerkingen:

Slaperigheid en sufheid overdag, vermoeidheid, verminderde alertheid; ongunstige effecten op de psychomotoriek, spierverslapping, duizeligheid; anterograde amnesie, verwardheid en desori- entatie (m.n. ouderen); afhankelijkheid en onthoudingsverschijnselen; tolerantie voor het hypno- tisch effect (na ca. 2 weken); paradoxale reacties zoals rusteloosheid, prikkelbaarheid, agressie, woede-uitbarstingen, nachtmerries, hallucinaties, psychosen (m.n. bij ouderen en kinderen); afname REM-slaap en diepe slaap.

Belangrijkste interacties:

Versterken van sedatieve effecten van alcohol, slaapmiddelen, narcotica, antipsychotica, antidepressiva en antihistaminica.

Belangrijkste contra-indicaties:

Ernstige leverinsufficiëntie, myasthenia gravis, slaapapneusyndroom.
Ernstige respiratoire insufficiëntie (geldt niet voor zolpidem).

Zwangerschap:

Farmacologisch effect; controle bij gebruik. (temazepam)
Onvoldoende ervaring; risico onbekend (zolpidem)

Opmerking:

Bij voorkeur kortdurend (maximaal 2 weken) voorschrijven.
Bij langdurig gebruik dosering afbouwen.

Overig

  • Melatonine (Cat. 0)
Werkingsmechanisme:

Endogeen hormoon dat werkt op de melatoninereceptoren, die betrokken zijn bij regulering dag- nachtritme en de slaap.

Belangrijkste bijwerkingen:

In het algemeen weinig bijwerkingen.

Belangrijkste interacties:

Fluvoxamine kan de Cmax van melatonine met een factor 12 verhogen. Carbamazepine, rifampicine en roken verlagen de melatoninespiegels. Cimetidine, oestrogenen en chinolonen verhogen de melatoninespiegel.

Belangrijkste contra-indicaties:

Bij leverfunctiestoornis oppassen vanwege verhoogde melatoninewaarde overdag.

Zwangerschap:

Onvoldoende ervaring; risico onbekend.

Opmerking:

Exogeen toegediend melatonine kan het slaap-waakritme verschuiven. Bij een gun- stig effect op het slaap-waakritme kan na enige tijd ook het doorslapen verbeteren. Het tijdstip van inname en dosering zijn van belang voor de effectiviteit. Om dit vast te stellen wordt bij be- handeling van slaapstoornissen vaak de DLMO (‘dim light melatonin onset’) in het speeksel bep- aald voordat men de therapie start. De DLMO is het tijdstip waarop de melatonineconcentratie in het bloed begint te stijgen. De DLMO vertoont interindividuele variatie. De dosis is van belang voor de werking. Een te hoge dosis verstoort het slaap-waakritme, omdat er overdag nog teveel melatonine aanwezig blijft. Bij personen die melatonine traag metaboliseren (CYP1A2-mutatie) kan een te hoge dosis leiden tot verergering van de klachten of na enkele weken tot een afname van het effect of terugkeer van de slaapproblemen. Na staken van melatonine kan het meer dan 2 maanden duren voordat het oorspronkelijk melatonineritme weer is hersteld.

  • Promethazine (cat.III)
Werkingsmechanisme:

Sterk werkend antihistaminicum met sterk sederende, sterk anticholinerge en sterk anti-emetische eigenschappen.

Belangrijkste bijwerkingen:

Duizeligheid, verwarring, slecht coördinatievermogen, maagdarmstoornissen, anticholinerge bijwerkingen, "restless legs". Bij hoge doses extrapiramidale bijwerkingen.

Belangrijkste interacties:

Alcohol en andere centraal dempende stoffen versterken centrale werking van promethazine.

Belangrijkste contra-indicaties:

Acute astma-aanval, coma.

Zwangerschap:

Ruime ervaring, kan gebruikt worden (lage dosering!). Niet vlak voor de geboorte in verband met kans op ademhalingsdepressie bij de neonaat.

Bookmark

Formularium

Sluit

Middelen bij dementie

Cholinesteraseremmer

  • Rivastigmine (Cat.II)
Werkingsmechanisme:

Rivastigmine reageert met acetylcholinesterase door vorming van een complex, waardoor het enzym tijdelijk wordt geinactiveerd.

Belangrijkste bijwerkingen:

Maagdarmklachten, slaperigheid, agitatie, verwarring, hoofdpijn, gewichtsverlies!, malaise, hypertensie, hallucinatie, verhoogde leverwaarden.

Belangrijkste interacties:

Versterking van het effect van succinylcholine-achtige spierrelaxantia en andere cholinomimetica. Middelen met centraal anticholinergische eigenschappen kunnen het effect van rivastigmine verminderen.

Belangrijkste contra-indicaties:

Ernstige vormen van Alzheimer. Ernstige leverfunctiestoornissen; omdat het bij deze populatie niet is onderzocht.

Zwangerschap:

Onvoldoende ervaring; risico onbekend.

Opmerking:

Rivastigmine heeft bij een klein percentage van de lichte tot matig ernstige vorm van de ziekte van Alzheimer een bescheiden effect. Bij parkinsondementie dienst de medicatie te worden gestaakt, indien na een proef met een onderhoudsbehandeling van drie maanden, de mate van achteruitgang in dementiesymptomen niet positief is veranderd.

Overig

  • Memantine (Cat.II)
Werkingsmechanisme:

Voltage-afhankelijke, niet-competitieve NMDA-antagonist met matige affiniteit. Het blokkeert de effecten van pathologisch verhoogde concentraties van glutamaat die kunnen leiden tot neuronale disfunctie.

Belangrijkste bijwerkingen:

Hoofdpijn, slaperigheid, obstipatie, duizeligheid, hypertensie, dyspneu, hartfalen, verwardheid, hallucinaties, braken en schimmelinfecties.

Belangrijkste interacties:

Gelijktijdig gebruik van andere NMDA-antagonisten zoals amantadine, ketamine en dextromethorfan dient te worden vermeden, vanwege het risico van farmacotoxische psychose. De werking van L-dopa, dopamine-agonisten en parasympathicolytica kan worden versterkt. De werking van barbituraten en antipsychotica kan worden verminderd.

Belangrijkste contra-indicaties:

Ernstige lever-insufficientie. Voorzichtigheid is geboden bij epilepsie, recent myocardinfarct, hartfalen en ongecontroleerde hypertensie.

Zwangerschap:

Onvoldoende ervaring; risico onbekend.

Opmerking:

Memantine heeft bij een klein percentage van de matig ernstig tot ernstige vorm van de ziekte van Alzheimer een bescheiden effect.

Bookmark

Formularium

Sluit

Parasympaticolyticum

  • Biperideen (cat.II)
Werkingsmechanisme:

Centrale, direct remmende werking op het parasympaticolytische zenuwstelsel. Het vermindert spierstijfheid, akinesie en in geringere mate tremor.

Belangrijkste bijwerkingen:

Anticholinerge bijwerkingen, misselijkheid, braken, tardieve dyskinesia. Bij hoge doses: rusteloosheid, agitatie, angst, verwardheid, euforie en zelden delirium of hallucinaties. Nervositeit, hoofdpijn of slapeloosheid. Biperideen kan door pupilverwijding de oogdruk verhogen en een aanval van acuut glaucoom veroorzaken.

Belangrijkste interacties:

Biperideen kan de tardieve dyskinesie door antipsychotica versterken. Levodopa kan de dyskinesie versterken. O.a. TCA's kunnen de anticholinerge bijwerkingen versterken.

Belangrijkste contra-indicaties:

Mechanische stenose in het maag-darmkanaal. Megacolon. Ileus. Myasthenia gravis. Tardieve dyskinesie.

Zwangerschap:

Onvoldoende ervaring; risico onbekend.

Opmerking:

De therapie mag niet plotseling worden gestaakt, maar moet worden uitgeslopen omdat anders ernstige akinesie, agitatie en/of verwardheid kan optreden; vooral ouderen zijn hiervoor in verhoogde mate gevoelig. Tijdens of na abrupt staken kan incidenteel maligne neurolepticasyndroom optreden.

Bij EPS klachten eerst dosis antipsychoticum verlagen; vervolgens indien nodig biperideen kortdurend toepassen. Preventief en/of chronisch gebruik wordt afgeraden.
Combinatie biperideen met 2e generatie antipsychotica in principe niet geïndiceerd.
Bookmark

Formularium

Sluit

Middelen bij ADHD

Psychostimulantia

  • Dexamfetamine (Cat.II)
  • Methylfenidaat (Cat.I)
Werkingsmechanisme:

Stimulerende werking op het centrale zenuwstelsel. Dexamfetamine is een amfetamine en methylfenidaat is een indirect werkend sympathicomimeticum en lijkt in farmacologische eigenschappen op de amfetaminen. De preparaten vallen onder de bepalingen van de Opiumwet.

Belangrijkste bijwerkingen:

Slapeloosheid, nervositeit, hoofdpijn, nasofaryngitis, anorexia, verminderde eetlust, gewichtsverlies, vertraging van gewichtstoename en lengtegroei tijdens langdurig gebruik bij kinderen, agressie, agitatie, angst, depressie, emotionele labiliteit, abnormaal gedrag, tics, stemmingswisselingen, duizeligheid, dyskinesie, psychomotorische hyperactiviteit, hartkloppingen, tachycardie, hypertensie, maagdarmklachten, droge mond, hoesten, keelpijn, alopecia, uitslag, artralgie, koorts.

Belangrijkste interacties:

Gelijktijdig gebruik met MAO-remmers en tot twee weken erna is gecontra-indiceerd. Dit kan leiden tot een hypertensieve crisis. Sympathicomimetica en vermoedelijk ook TCA's kunnen het bloeddrukverhogend effect van amfetaminen potentiëren. Antipsychotica kunnen de meeste centraal stimulerende effecten tegengaan.

Belangrijkste contra-indicaties:

Cardio- en cerebrovasculaire aandoeningen, hyperthyreoïdie, glaucoom. (Anamnese van) anorexia, psychotische symptomen, ernstige depressie, suïcidale neigingen, manie, ernstige stemmingsstoornis, schizofrenie of psychopathische/borderline persoonlijkheidsstoornis.

Zwangerschap:

Onvoldoende ervaring; risico onbekend.

Opmerking:

Tijdens behandeling is controle op optreden of verergering van suïcidaal gedrag, psychotische verschijnselen, vijandigheid en emotionele labiliteit aangewezen. En bij kinderen ook geregeld de pols en bloeddruk controleren en de groei en ontwikkeling in de gaten houden.
Werkingsduur methylfenidaat: gewone tablet 3–5 uur; Concerta® 12 uur; Medikinet® CR en Equasym® XL 8 uur.

Overig

  • Atomoxetine (Cat.I)
Werkingsmechanisme:

Selectieve remmer van het presynaptische noradrenalinetransporteiwit, waardoor de heropname van noradrenaline wordt geremd.

Belangrijkste bijwerkingen:

Hoofdpijn, slaperigheid, afgenomen eetlust, buikpijn, misselijkheid, braken, anorexia, irritatie, stemmingswisselingen, slapeloosheid, duizeligheid, obstipatie, dyspepsie, dermatitis, huiduitslag, vermoeidheid, lusteloosheid, gewichtsverlies, verhoogde bloeddruk.
Bij langzame metaboliseerders komen de volgende bijwerkingen tweemaal zo vaak of significant vaker voor dan bij snelle metaboliseerders: afgenomen eetlust, gewichtsafname, slapeloosheid, enuresis, gegeneraliseerde angststoornis, depressie, obstipatie, tremor, sedatie, schaafwonden, vroeg ontwaken, conjunctivitis, mydriasis, syncope.

Belangrijkste interacties:

Gelijktijdig gebruik met MAO-remmers en tot twee weken erna is gecontra-indiceerd. Dit kan leiden tot een hypertensieve crisis. Het kan de werking van sympathicomimetica en tricyclische antidepressiva op het cardiovasculaire systeem versterken. Gelijktijdig gebruik met andere QT- verlengende middelen, thiazidediuretica en CYP2D6-remmers vergroot het risico van een verlengd QT-interval.

Belangrijkste contra-indicaties:

Nauwe kamerhoekglaucoom.

Zwangerschap:

Onvoldoende ervaring; risico onbekend.

Opmerking:

Tijdens behandeling is controle op optreden of verergering van suïcidaal gedrag, psychotische verschijnselen, vijandigheid en emotionele labiliteit aangewezen. En bij kinderen ook geregeld de pols en bloeddruk controleren en de groei en ontwikkeling in de gaten houden. Alleen bij ernstige bijwerkingen mag de behandeling plotseling worden gestaakt, in andere gevallen bij staken de dosering langzaam afbouwen.

Bookmark

Formularium

Sluit

Stemmingsstabilisatoren

  • Lithium (Cat.II)
Werkingsmechanisme:

Onduidelijk, invloeden op met name serotonerge en noradrenerge systeem.

Belangrijkste bijwerkingen:

Snelle kans op intoxicatie (beginnende verschijnselen o.a. braken, diarree, tremor, traagheid, ataxie, duizeligheid, dysartrie, verminderde eetlust).
Diabetes insipidus (polyurie en dorst). Struma of hypothyreoidie. Nierbeschadiging.

Belangrijkste interacties:

Met veel geneesmiddelen die van invloed zijn op kinetiek van lithium is er kans op intoxicatie met lithium. O.a.: NSAID's, RAS-remmers, thiazidediuretica.
Acetazolamide en theofylline verhogen lithiumuitscheiding. In combinatie met hoge doses haloperidol of verapamil en diltiazem kans op neurotoxiciteit. In combinatie met serotonerge antidepressiva en MAO-remmers kans op serotoninesyndroom.

Belangrijkste contra-indicaties:

Nierinsufficiëntie, acuut myocardinfarct, myasthenia gravis, borstvoeding.

Zwangerschap:

Teratogeen effect; controle bij gebruik.

Opmerking:

In verband met smalle therapeutische breedte is regelmatige bloedspiegelbepaling nodig, zie lithiumprotocol.

LITHIUM

Verschijnselen van een (beginnende) lithiumvergiftiging:

  • Verminderde eetlust, misselijkheid, braken, diarree;
  • Spierzwakte, trillende handen, spierschokjes, moeizaam lopen(zwalken), praten met dubbele tong;
  • Slaperigheid, sufheid en traagheid, verlaagd bewustzijn;
  • Verlaagde polsfrequentie.

Waarschuw direct de huisarts, psychiater of verpleegkundig specialist (VS). Laat zo snel mogelijk bloed prikken (lithiumspiegel, kalium, natrium, ureum, kreatinine en eGFR). Stop inname totdat u de arts / VS gesproken heeft.

Bookmark

Formularium

Sluit

Anti-epileptica

  • Carbamazepine (Cat.II)
Werkingsmechanisme:

Onbekend.

Belangrijkste bijwerkingen:

Sedatie, accomodatiestoornissen, ataxie, activatie psychose, nystagmus, duizeligheid, dermatitis, haaruitval, rash, anorexie, droge mond, maagdarmklachten, stijging leverenzymen, proteïnurie, hyponatriëmie, prikkelgeleidingsstoornissen myocard.

Belangrijkste interacties:

Carbamazepine induceert verschillende leverenzymen waardoor de omzetting van veel middelen wordt versneld. Bv. clozapine, haloperidol, TCA's, doxycycline, anticonceptiva.
Daarnaast zijn er veel geneesmiddelen die het metabolisme van carbamazepine in de lever beinvloeden. Bv. theofylline, sommige antibiotica, rifampicine, cimetidine, metronidazol, hypericum (sint-janskruid) en grapefruitsap.
Niet samen met alcohol en TCA's gebruiken.

Belangrijkste contra-indicaties:

Atrioventriculair blok of verleng PQ-interval. Acute intermitterende porfyrie of beenmergdepressie in anamneses.

Zwangerschap:

Teratogeen effect; controle bij gebruik.

  • Lamotrigine (Cat.II)
Werkingsmechanisme:

Blokkeert de spanningsgevoelige natriumkanalen waardoor de neuronale membranen stabiliseren en met name de vrijzetting van glutamaat verhinderd wordt.

Belangrijkste bijwerkingen:

Huiduitslag, hoofdpijn, dubbelzien, wazig zien, irritatie, agressie, slaperigheid, slapeloosheid, agitatie, duizeligheid, tremor, misselijkheid, maagdarmklachten, droge mond, artralgie, (rug)pijn, vermoeidheid, bloedbeeldafwijkingen.

Belangrijkste interacties:

Gebruik van orale anticonceptiva kan de plasmaspiegel met 50% verlagen (door inductie van glucuronyltransferase); daarom is dosisaanpassing nodig en komt als orale anticonceptie alleen een continu anticonceptivum (zonder pilvrije week) in aanmerking. De afbraak wordt t.g.v. enzyminductie versneld door fenytoïne, carbamazepine, fenobarbital, primidon, rifampicine, atazanavir/ritonavir, lopinavir/ritonavir. Dosisaanpassing is noodzakelijk.

Belangrijkste contra-indicaties:

Geen.

Zwangerschap:

Onvoldoende ervaring; risico onbekend.

Opmerking

Dosering langzaam opbouwen vanwege het risico op ernstige huiduitslag.

  • Topiramaat (Cat.II)
Werkingsmechanisme:

Niet helemaal duidelijk. Topiramaat blokkeert waarschijnlijk de spanningsgevoelige natriumkanalen, versterkt in hoge mate de activiteit van γ-aminoboterzuur en antagoneert in geringe mate de glutamaatactiviteit.

Belangrijkste bijwerkingen:

Gewichtsverlies, duizeligheid, vermoeidheid, paresthesie, slaperigheid, misselijkheid, diarree, nasofaryngitis, depressie, toegenomen gewicht, anemie, cognitieve problemen, nystagmus,smaakveranderingen, tremor, convulsie, psychomotorische vertraging, hypersensitiviteit, moeilijk op woorden kunnen komen, verwardheid, agitatie, angst, stemmingswisselingen, hoofdpijn, gezichtsstoornis, oorpijn, nefrolithiase, pollakisurie, dysurie, alopecia, jeuk, huiduitslag, spierspasmen, botpijn, menstruatiestoornissen.

Belangrijkste interacties:

Fenytoïne en carbamazepine kunnen de plasmaspiegel van topiramaat doen dalen. Hoge doses topiramaat kunnen de systemische blootstelling van lithium verhogen. Topiramaat verhoogt de uitscheiding van ethinylestradiol, waardoor de veiligheid van de laaggedoseerde pil kan worden verminderd.

Belangrijkste contra-indicaties:

Geen.

Zwangerschap:

Onvoldoende ervaring; risico onbekend.

  • Valproinezuur (Cat.II)
Werkingsmechanisme:

Onbekend. Waarschijnlijk via beïnvloeding van GABA-receptoren.

Belangrijkste bijwerkingen:

Sedatie, ataxie, tremor, nystagmus, duizeligheid, hoofdpijn, maagdarmklachten (m.n. in begin), hypotensie. Acuut leverfalen en acute hemorragische pancreatitis. Agranulocytose.

Belangrijkste interacties:

Versterkt de werking van barbituraten, benzodiazepinen, antipsychotica, antidepressiva, MAO- remmers, acetylsalicylzuur en anticoagulantia. Andere anti-epileptica kunnen de halfwaardetijd van valproïnezuur verkorten. In combinatie met lamotrigine grotere kans op (ernstige) huidreacties.

Belangrijkste contra-indicaties:

Lever- of pancreasstoornissen, verhoogde bloedingsneiging, zwangerschap.

Zwangerschap:

Teratogeen effect; controle bij gebruik.

Bookmark

Formularium

Sluit

Vitamines

  • Thiamine (= vitamine B1)
Werkingsmechanisme:

Vitamine B1 (thiamine) is in de vorm van pyrofosfaat (cocarboxylase), het co-enzym van carboxylase, een belangrijk enzym in de koolhydraatstofwisseling.

Belangrijkste bijwerkingen:

Zelden overgevoeligheidsreacties.

Belangrijkste interacties:

Geen.

Belangrijkste contra-indicaties:

Parenterale toediening, indien al eens overgevoeligheidsreacties zijn opgetreden.

Zwangerschap:

Ruime ervaring; kan gebruikt worden. Bij hoge doseringen geldt: onvoldoende ervaring; risico onbekend

  • Vitamine B complex
Werkingsmechanisme:

De meeste B-vitaminen dienen als co-enzymen in de intermediaire stofwisseling van koolhydraten, aminozuren en vetten.

Belangrijkste bijwerkingen:

Zelden overgevoeligheidsreactie.

Belangrijkste interacties:

Isoniazide, cycloserine, hydralazine en penicillamine antagoneren de werking van pyridoxine.

Belangrijkste contra-indicaties:

Thiamine-intolerantie

Zwangerschap:

Ruime ervaring; kan gebruikt worden. Bij hoge doseringen geldt: onvoldoende ervaring; risico onbekend.

Opmerking:

De urine kan door riboflavine geel verkleuren.

Bookmark

Formularium

Sluit

Psychose bij schizofrenie

Stap 1a

  • Olanzapine: start 5 – 10 mg; streven naar 10 – 20 mg, maximaal 20 mg per dag.
  • Risperidon: start 2 – 4 mg; streven naar 4 – 6 mg, maximaal 8 mg per dag.
  • Zuclopentixol: start 10 - 20 mg; streven naar 20 – 40 mg, maximaal 80 mg per dag.
  • Haloperidol: start 2 mg; streven naar 2 - 4 mg, maximaal 6 mg per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 4 - 6 weken.

Stap 1b

  • Aripiprazol: start 5 – 10 mg; maximaal 30 mg per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 4 - 6 weken.

Stap 2

Ander middel uit stap 1.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 4 - 6 weken.

Stap 3

Stop middel uit stap 2.

  • Clozapine1: volgens protocol.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 4 – 6 weken.

Stap 4

ECT overwegen

Bijzonderheden

1 Het voorschrijven van clozapine wordt beschreven in de Richtlijn voor het gebruik van clozapine.
In acute fase kunnen middelen uit stap 1 i.m. gegeven worden: haloperidol, olanzapine of zuclopentixol.
Middelen uit stap 1 zijn als depotmedicatie beschikbaar en kunnen i.m. gegeven worden.
Bij extrapiramidale bijwerkingen: dosisverlaging, eventueel tijdelijk 3 x 2 mg biperideen toevoegen of overstappen naar ander middel.
Bij middelenmisbruik/craving 1e keuze: clozapine.
Bij onbetrouwbare inname: penfluridol 20 mg 1 x per week.

Bookmark

Formularium

Sluit

Opwindingstoestand, psychotisch

Stap 1a

  • Haloperidol 5 mg + promethazine 50 mg oraal of i.m. (i.m. kan in 1 spuit gegeven worden).

Effect evalueren na een half uur; indien nodig 5 mg haloperidol erbij; herhalen tot maximaal 10 mg per dag oraal of i.m.

Stap 1b

Een alternatief kan zijn:

  • Olanzapine 10 mg oraal of i.m.

Effect evalueren na een half uur; indien nodig 2,5 - 5 mg lorazepam oraal of i.m.

Bijzonderheden

Eventueel additie van lorazepam 2,5 - 5 mg aan olanzapine.
Let op: benzodiapepine + olanzapine mag niet in 1 spuit i.m. gegeven worden.

Bookmark

Formularium

Sluit

Opwindingstoestand, niet psychotisch

Stap 1

Benzodiazepine (monotherapie):

  • Lorazepam: 2,5 – 5 mg oraal tot maximaal 15 mg per dag of 2 - 4 mg i.m., zonodig na 2 uur herhalen.
Bijzonderheden

Bij vervoer van thuissituatie naar kliniek kan ambulancepersoneel midazolam 2,5 mg
1 neusspray geven (uit voorraad ambulance) of lorazepam i.m. (uit noodkoffer voorwacht).

Bookmark

Formularium

Sluit

Depressieve episode bij bipolaire stemmingsstoornis

Verwijzen naar SGGZ en/of onderhoudsdosis optimaliseren.

Bij matige depressie: begin bij stap 1

Bij ernstige depressie eventueel met psychotische kenmerken: begin bij stap 3

Stap 1

  • Lithium: volgens protocol1.

of

  • Quetiapine: start 300 mg mga; maximaal ophogen tot 600 mg mga per dag.

of

  • Lamotrigine: volgens protocol1.

of

  • Valproïnezuur: start 500 mg mga; vervolgens ophogen op geleide spiegel.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 4 - 6 weken.

Stap 2a

Bij onvoldoende resultaat: overstappen naar ander middel uit stap 1.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 4 - 6 weken.

Stap 2b

Bij ernstige depressie middel uit stap 1 plus additie van:

  • Escitalopram: start 10 mg; streven naar 20 mg per dag.
  • Bupropion: start 150 mg, maximaal 300 mg per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 4 – 6 weken. Cave: manie en rapid cycling.

Stap 2c

Bij onvoldoende resultaat: wisselen van middel uit stap 1 of een tweede middel toevoegen uit stap 1.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 4 – 6 weken.

Stap 3

(Stop SSRI indien van toepassing).

Additie bij middelen uit stap 1:

  • Tranylcypromine: start 10 mg; streven naar 40 mg, maximaal 100 mg per dag.

Stap 4

ECT

Bijzonderheden

1) Het voorschrijven van lithium en lamotrigine wordt beschreven in de Multidisciplinaire Richtlijn Bipolaire Stoornissen (01-02-2015).

Bookmark

Formularium

Sluit

Manische en gemengde episode bij bipolaire stemmingsstoornis

Indien van toepassing: stop antidepressivum

Verwijzen naar specialistische ggz

Stap 1a

  • Olanzapine: start 10 mg; verhogen tot 20 mg.
  • Quetiapine: start 300 mg mga; verhogen tot 600 mg mga.
  • Lithium: volgens protocol1

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 2 weken.

Zonodig additie benzodiazepine:

  • Lorazepam: start 2 – 4 x daags 0,5 – 1 mg, maximaal 10 mg per dag.
  • Diazepam: start 3 – 4 x daags 2 - 5 mg, maximaal 40 mg per dag.

Stap 1b

In geval van contra-indicatie middelen uit stap 1a:

  • Valproïnezuur: start 500 mg mga; vervolgens ophogen op geleide spiegel.
  • Carbamazepine: start 400 mg mga; vervolgens ophogen op geleide spiegel.

Zonodig additie benzodiazepine: zie stap 1a.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 2 weken.

Stap 2

Wissel stap 1a en 1b + additie van:

  • Olanzapine of quetiapine + lithium.
  • Olanzapine of quetiapine + valproïnezuur.
  • Lithium + valproïnezuur.
  • Lithium + carbamazepine.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 2 weken.

Stap 3

ECT

Bijzonderheden
  • 1 Het voorschrijven van lithium wordt beschreven in de Multidisciplinaire Richtlijn Bipolaire Stoornissen. Olanzapine i.m. niet combineren met benzodiazepine in één spuit.
Bookmark

Formularium

Sluit

Bipolaire-stemmingsstoornis met rapid cycling

Sluit inducerende risicofactoren uit: middelenmisbruik en schildklierfunctiestoornis

Zie: Manische episode bij bipolaire stemmingsstoornis of Depressieve episode bij bipolaire stemmingsstoornis tot en met stap 2.

Stap 3

Combineer twee van de volgende middelen:

  • Lithium, volgens protocol
  • Valproïnezuur
  • Carbamazepine
  • Olanzapine of Quetiapine
  • Lamotrigine

Volg doseringen van Manische en gemengde episode bij bipolaire stoornis.

Stap 4a

Combineer 3 middelen uit de genoemde selectie (uitgezonderd combinatie van olanzapine met quetiapine).

Volg doseringen van Manische en gemengde episode bij bipolaire stemmingsstoornis.

Stap 4b

ECT

Bookmark

Formularium

Sluit

Depressieve-stemmingsstoornis

Bij depressieve klachten of een lichte depressie is medicatie niet geïndiceerd.

  • Bij matige depressie: begin bij stap 1
  • Bij ernstige depressie eventueel met psychotische kenmerken: begin bij stap 3

Stap 1

SSRI:

  • Sertraline: start 50 mg; streven naar 100 mg, maximaal 200 mg per dag.
  • Escitalopram: start 10 mg; maximaal 20 mg per dag.
  • Fluoxetine: start 20 mg; streven naar 30 mg, maximaal 60 mg per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 4 - 6 weken.

Stap 2

Stop middelen uit stap 1.

  • Venlafaxine: start 1 x daags 75 mg mga; streven naar 150 mg mga, maximaal 225 mg mga per dag.

of

  • Mirtazapine: start 1 x daags 15 mg, maximaal 45 mg per dag in één gift.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 4 - 6 weken.

Stap 3

Stop middelen uit stap 2.

  • Nortriptyline: start 1 x 25 mg ‘s avonds, vervolgens ophogen op geleide van spiegel.

Cave: recent myocardinfarct, enige vorm van hartblokkade, stoornissen aan hartritme of aan de kransslagaders.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 4 - 6 weken.

Stap 4

Additie:

  • Lithium: op geleide bloedspiegel.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 4 - 6 weken.

Stap 5

Stop TCA en (lithium).

  • Tranylcypromine: start 1 x 10 mg; streven naar 40 - 60 mg in 1 - 2 giften.

Laatste gift vóór 15.00 uur, ter voorkoming slaapstoornissen.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 4 - 6 weken.

Stap 6

Vervolgbehandeling bepaald door ECT-werkgroep.

Bijzonderheden

  • Bij dreigende onttrekkingsverschijnselen en/of therapieontrouw: fluoxetine.
  • Cave suïcidaliteit (met name bij mannelijke adolescenten) en paradoxale reacties.
  • Cave serotoninesyndroom.
  • Hyponatriëmie met name bij ouderen en in combinatie met diuretica.
Bookmark

Formularium

Sluit

Gegeneraliseerde-angststoornis

Stap 1a

SSRI:
  • Escitalopramoff label: start 10 mg; maximaal 20 mg per dag.
  • Sertralineoff label: start 50 mg; streven naar 100 mg, maximaal 200 mg per dag.
  • Fluoxetineoff label: start 20 mg; streven naar 30 mg, maximaal 60 mg per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 6 weken.

Tijdens opbouwfase indien nodig additie (kortdurend) benzodiazepine:

  • Lorazepam: start 2 - 4 daags 0,5 - 1 mg; maximaal 10 mg per dag.
  • Oxazepam: start 3 - 4 daags 10 mg; maximaal 80 mg per dag.
  • Diazepam: start 3 - 4 daags 2 - 5 mg; maximaal 40 mg per dag.
  • Alprazolam: start 3 x daags 0,25 - 0,5 mg; maximaal 3 mg per dag.

Stap 1b

SNRI:
  • Venlafaxine: start 75 mg mga; maximaal 225 mg mga per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 6 weken.

Tijdens opbouwfase indien nodig additie (kortdurend) benzodiazepine zoals in stap 1a.

Stap 2

Bij onvoldoende resultaat: overstappen naar ander middel uit stap 1.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 6 weken.

Stap 3

Stop middel uit stap 1.

TCA

  • Clomipramine: start 25 mg; vervolgens ophogen op geleide van spiegel.

Stap 4

Stop TCA

Benzodiazepinen:

  • Tranylcypromine: start 1 x 10mg; streven naar 40 - 60 mg in 1 - 2 giften.

Laatste gift vóór 15.00 uur ter voorkoming van slaapstoornissen.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 4 - 6 weken.

Stap 5

Stop MAO-remmer.

Monotherapie Benzodiazepinen:

  • Lorazepam: start 2 - 4 daags 0,5 - 1 mg; maximaal 10 mg per dag.
  • Oxazepam: start 3 - 4 daags 10 mg; maximaal 80 mg per dag.
  • Diazepam: start 3 - 4 daags 2 - 5 mg; maximaal 40 mg per dag.
  • Alprazolam: start 3 x daags 0,25 - 0,5 mg; maximaal 3 mg per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 6 weken.

Bijzonderheden
  • Cave Serotoninesyndroom.
  • Cave suicidaliteit (met name bij mannelijke adolescenten) en paradoxale reacties.
  • Hyponatriëmie met name bij ouderen en in combinatie met diuretica.
Bookmark

Formularium

Sluit

Sociale-angststoornis

Incidenteel

Bètablokker

  • Atenolol: 10 - 50 mg.
  • Propranolol: 10 - 20 mg.

Incidenteel

Benzodiazepine

  • Lorazepam: start 1 - 4 x daags 1 mg
  • Oxazepam: start 3 – 4 x daags 10 mg, maximaal 80 mg per dag.
  • Diazepam: start 3 – 4 x daags 2 - 5 mg, maximaal 40 mg per dag.
  • Alprazolam: start 3 x daags 0,25 - 0,5 mg, maximaal 3 mg per dag

Stap 1

SSRI

  • Escitalopram*: start 10 mg; maximaal 20 mg per dag.
  • Paroxetine: start 10 mg; streven naar 20 mg, maximaal 50 mg per dag.
  • Fluoxetine*: start 20 mg; streven naar 30 mg, maximaal 60 mg per dag.
  • Sertraline: start 50 mg; streven naar 100 mg, maximaal 200 mg per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 12 weken.

Stap 2

Bij onvoldoende resultaat: overstappen naar een ander SSRI uit stap 1 of:

SNRI

  • Venlafaxine: start 75 mg mga; maximaal 225 mg mga per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 12 weken.

Stap 3a

(Stop SSRI/SNRI) Benzodiazepine

  • Lorazepam: start 2 – 4 x daags 0,5 – 1 mg, maximaal 10 mg per dag.
  • Oxazepam: start 3 – 4 x daags 10 mg, maximaal 80 mg per dag.
  • Diazepam: start 3 – 4 x daags 2 - 5 mg, maximaal 40 mg per dag.
  • Alprazolam: start 3 x daags 0,25 - 0,5 mg, maximaal 3 mg per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 12 weken.

Stap 3b

(Stop SSRI/SNRI).

MAO-remmer

  • Tranylcypromine*: start 10 mg; streven naar 40 mg, maximaal 100 mg per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 12 weken.

Bijzonderheden
  • Cave serotonergesyndroom.
  • Cave suicidaliteit (met name bij mannelijke adolescenten) en paradoxale reacties.
  • Hyponatriëmie met name bij ouderen en in combinatie met diuretica.
Bookmark

Formularium

Sluit

Paniekstoornis (met of zonder agorafobie)

Stap 1

SSRI

  • Escitalopram*: start 10 mg; maximaal 20 mg per dag.
  • Fluoxetine*: start 20 mg; streven naar 30 mg, maximaal 60 mg per dag.
  • Sertraline: start 50 mg; streven naar 100 mg, maximaal 200 mg per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 6 weken.

Tijdens opbouwfase indien nodig additie (kortdurend) benzodiazepine:

  • Lorazepam: start 2 – 4 x daags 0,5 – 1 mg, maximaal 10 mg per dag.
  • Oxazepam: start 3 – 4 x daags 10 mg, maximaal 80 mg per dag.
  • Diazepam: start 3 – 4 x daags 2 - 5 mg, maximaal 40 mg per dag.
  • Alprazolam: start 3 x daags 0,25 - 0,5 mg, maximaal 3 mg per dag.

Stap 2

Ander middel uit stap 1.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 6 weken.

Stap 3

Stop SSRI.

TCA

  • Clomipramine: start 1 x daags 25 mg; streven naar 100 – 150 mg, max. 250 mg per dag

of

SNRI

  • Venlafaxine: start 1 x daags 75 mg mga; maximaal 225 mg mga per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 6 weken.

Stap 4

Ander middel uit stap 3.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 6 weken.

Stap 5

(Stop TCA of SNRI)

Benzodiazepine, langdurige monotherapie:

  • Lorazepam*: start 2 – 4 x daags 0,5 – 1 mg, maximaal 10 mg per dag.
  • Oxazepam*: start 3 – 4 x daags 10 mg, maximaal 80 mg per dag.
  • Diazepam: start 3 – 4 x daags 2 - 5 mg, maximaal 40 mg per dag.
  • Alprazolam: start 3 x daags 0,25 - 0,5 mg, maximaal 3 mg per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 6 weken. Cave ouderen.

Stap 6

Stop benzodiazepine.

MAO-remmer:

  • Tranylcypromine: start 1 x daags 10 mg; streven naar 40 mg, maximaal 100 mg per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 6 weken.

Bookmark

Formularium

Sluit

Specifieke fobie

Psychotherapie 1e keuze binnen BGGZ

Indien medicatie is geïndiceerd: verwijzen naar SGGZ

Stap 1

Benzodiazepine, incidenteel:

  • Lorazepam: start 2 - 4 x daags 0,5 - 1 mg, maximaal 10 mg per dag.
  • Oxazepam: start 3 - 4 x daags 10 mg, maximaal 80 mg per dag.
  • Diazepam: start 3 - 4 x daags 2 - 5 mg, maximaal 40 mg per dag.
  • Alprazolam: start - 3 x daags 0,25 - 0,5 mg, maximaal 3 mg per dag.

Stap 2

Stop benzodiazepine.

SSRI

  • Escitalopramoff label: start 10 mg; maximaal 20 mg per dag.
  • Fluoxetineoff label: start 20 mg; streven naar 30 mg, maximaal 60 mg per dag.
  • Sertraline: start 50 mg; streven naar 100 mg, maximaal 200 mg per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 8 weken.

Stap 3

Stop SSRI.

TCA

  • Clomipramine: start 25 mg, vervolgens ophogen op geleide van spiegel.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 8 weken.

Bookmark

Formularium

Sluit

Obsessieve-compulsieve stoornis

Verwijzen naar SGGZ

Stap 1

SSRI:

  • Escitalopramoff label: start 10 mg; maximaal 20 mg per dag.
  • Fluoxetine: start 20 mg; streven naar 30 mg, maximaal 60 mg per dag.
  • Sertraline: start 50 mg; streven naar 100 mg, maximaal 200 mg per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 12 weken.

Stap 2

Ander middel uit stap 1.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 12 weken.

Stap 3

Additie antipsychoticum:

  • Quetiapine: start 25 mg; streven naar max. 600 mg per dag.
  • Risperidonoff label: start 0,5 mg; streven naar 2 – 3 mg, maximaal 6 mg per dag.
  • Olanzapineoff label: start 5 mg; streven naar 10 mg, maximaal 20 mg.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 12 weken.

Stap 4

Stop SSRI en antipsychoticum.

  • Clomipramine:: start 25 mg, vervolgens ophogen op geleide van spiegel.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 12 weken.

Stap 5

Additie antipsychoticum:

  • Quetiapine: start 25 mg; streven naar max. 600 mg per dag.
  • Risperidonoff label: start 0,5 mg; streven naar 2 – 3 mg, maximaal 6 mg per dag.
  • Olanzapineoff label: start 5 mg; streven naar 10 mg, maximaal 20 mg.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 12 weken.

Bijzonderheden
  • Bij obsessieve-compulsieve stoornis is in de regel een hoge(re) dosering vereist; het maximale effect wordt vaak pas na drie maanden bereikt.
Bookmark

Formularium

Sluit

Posttraumatische stress-stoornis

EMDR of CGT is 1e keuze behandeling BGGZ

Verwijzen naar SGGZ

Stap 1

SSRI

  • Escitalopramoff label: start 10 mg; maximaal 20 mg per dag.
  • Fluoxetineoff label: start 20 mg; streven naar 30 mg, maximaal 60 mg per dag.
  • Sertraline: start 50 mg; streven naar 100 mg, maximaal 200 mg per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 8 - 12 weken.

Stap 2

Andere SSRI uit stap 1.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 8 - 12 weken.

Stap 3

Stop SSRI.

TCA

  • Amitriptyline: start 50 mg; streven naar 100 - 150 mg, maximaal 300 mg per dag.

of

SNRI

  • Venlafaxineoff label: start 75 mg mga; maximaal 225 mg mga.

Na instellen adequate dosering (bepalen op geleide spiegel): effect evalueren na 8 - 12 weken.

Stap 4

Ander middel uit stap 3.

Na instellen adequate dosering (bepalen op geleide spiegel): effect evalueren na 8 - 12 weken.

Stap 5

Stop middel uit stap 4.

  • Lamotrigineoff label: volgens protocol.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 8 - 12 weken.

Stap 6

Stop lamotrigine.

MAO-remmer:

  • Tranylcypromineoff label: start 10 mg; streven naar 40 mg, maximaal 100 mg per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 8 - 12 weken.

Bijzonderheden
  • Het voorschrijven van lamotrigine wordt beschreven in de Multidisciplinaire Richtlijn Bipolaire Stoornissen.
  • Contra-indicatie: (relatief) benzodiazepinen.
  • Er zijn aanwijzingen dat additie van prazosine (offlabel) en topiramaat (off label) werkt bij nachtmerries en slaapstoornissen.
Bookmark

Formularium

Sluit

Ziekteangststoornis

1e keuzebehandeling psychotherapeutisch: exposure met responspreventie of cognitieve therapie 10 - 20 weken.

Stap 1

SSRI:

  • Escitalopramoff label: start 10 mg; maximaal 20 mg per dag.
  • Fluoxetineoff label: start 20 mg; streven naar 30 mg, maximaal 60 mg per dag.
  • Sertralineoff label: start 50 mg; streven naar 100 mg, maximaal 200 mg per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 6 weken.

Stap 2

Ander middel uit stap 1.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 6 weken.

Stap 3

Stop SSRI.

TCA

  • Clomipramine: start 25, vervolgens ophogen op geleide van spiegel.
  • Amitriptylineoff label: start 25 - 50 mg; vervolgens ophogen op geleide van spiegel.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 6 weken.

Stap 4

Ander middel uit stap 3.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 6 weken.

Bookmark

Formularium

Sluit

Anorexia nervosa

Medicamenteuze therapie is geen 1e keuze

Stap 1a

  • Proefbehandeling olanzapineoff label: langzaam optitreren 1,25 mg per dag; streven naar 2,5 – 10 mg per dag, maximaal 20 mg per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 8 – 12 weken.

Bij gewichtsherstel BMI > 16 – 17: olanzapine langzaam afbouwen.

Cave: voor starten en gedurende de 1e fase van behandeling monitoren: bloeddruk, ECG (QTc-interval), elektrolyten, leverenzymen, lipidespectrum, nuchtere glucose, pols.

Stap 1b

Bij comorbide stemmings- en/of angststoornissen:

  • Fluoxetineoff label: start 1 x daags 20 mg; streven naar 20 - 40 mg, maximaal 60 mg per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 8 – 12 weken.

Bookmark

Formularium

Sluit

Boulimia nervosa

Medicamenteuze therapie is geen 1e keuze

Stap 1

  • Fluoxetine: start 1 x daags 20 mg; streven naar 60 mg per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 12 weken.

Stap 2

  • Topiramaatoff label: start 1 x daags 25 mg; per week verhogen met stappen van 25 - 50 mg tot maximaal 400 mg per dag.

Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 12 weken.

Bijzonderheden
  • In geval van comorbiditeit die behandeld wordt met een SSRI kan stap 1 worden overgeslagen.
  • In het kader van recidief profylaxe fluoxetine continueren op werkzame dosis 40 - 60 mg per dag.
  • Vanwege het vele overgeven kan een protonpompremmer worden overwogen.
  • Bij misselijkheid kan ondansetron worden overwogen. Geen metoclopramide of domperidon.
  • Cave hartritmestoornissen.
Bookmark

Formularium

Sluit

Insomniastoornis

Altijd slaapeducatie/slaaphygiëne.

Stap 1

Kortdurend (1 - 2 weken) met vanaf het begin beperkend advies: bijvoorbeeld eenmalig 10 tabletten, te verdelen over twee weken:

  • Temazepam: 10 – 20 mg voor de nacht.
  • Zolpidem: 10 mg voor de nacht.

Stap 2

Bij onvoldoende effect na 2 weken, op geleide van patiëntkenmerken en onderliggende psychiatrische co-morbiditeit:

  • Mirtazapineoff label: 15 mg voor de nacht.
  • Trazodonoff label: 50 mg voor de nacht.
  • Promethazineoff label: 25 – 50 mg voor de nacht.
  • Quetiapine:: 25 mg voor de nacht.
Bijzonderheden
  • Melatonine 1 - 2,5 mg is geïndiceerd bij verstoorde circadiaanse regulatie.
Bookmark

Formularium

Sluit

Stoornis in het gebruik of onttrekkingssyndroom van hypnoticum of anxiolyticum

Ambulante situatie

Zet de benzodiazepine om in een equivalente dosering* diazepam 2 mg tabletten en combineer de afbouw met gesprekstherapie:

  • Week 1: 100%
  • Week 2: 75%
  • Week 3: 50%
  • Week 4: 25%
  • Week 5: 20%
  • Week 6: 15%
  • Week 7: 10%
  • Week 8: 5%
  • Week 9: 2,5%
  • Week 10: 1%
  • Week 11: 0,5%
  • Week 12: Stop = 0%

Klinische situatie

Bij ernstige verslaving en multifarmaca-verslaving eventueel klinische detoxificatie:

Vervang de sedatieve equivalentie van de te ontwennen middelen voor 130% door diazepam 2 mg tabletten. Deze tabletten kunnen ‘s avonds in een eenmaal daagse gift gegeven worden.

Bouw in 2 weken tijd elke dag ongeveer 10% af

Bijzonderheden

* Vraag advies aan de apotheker of gebruik de KNMP-rekenhulp voor benzodiazepinen afbouw.

Bookmark

Formularium

Sluit

Alcoholonttrekkingssyndroom

Stap 1a

In geval vermoeden slechte voedingstoestand suppletie vitaminen. Gedurende 3 - 5 dagen of tot geen verdere vooruitgang meer wordt gezien:

  • Thiamine 1 x daags 250 mg i.m. of i.v. + Thiamine 100 mg oraal 1 x daags. Vervolgens gedurende 6 - 12 weken:
  • Thiamine 2 x daags 50 mg oraal + Vitamine B Complex forte 1x daags oraal.

Stap 1b

In geval van verdenking op Wernicke-encephalopathie.
Gedurende 3 dagen:

  • Thiamine 3 x daags 500 mg i.m. of i.v. + Vitamine B Complex forte 3 x daags + Vitamine C 500 mg. Gevolgd door 1 x daags 250 mg Thiamine i.m. of i.v. zoals in eerste stap. Vervolgens gedurende 6 - 12 weken:
  • Thiamine 1 x daags 250 mg oraal.

    • Dit is geen stappenplan/alternatief maar deze benzo’s moeten tegelijkertijd gegeven worden met stap 1a of 1b.
    Afhankelijk van alcoholconsumptie:

    • Oxazepam:
      < 10 consumpties: 4 x daags 10 mg;
      ≥ 10 < 20 consumpties: 4 x daags 20 mg;
    • Diazepam:
      < 10 consumpties: 4 x daags 5 mg;
      ≥ 10 < 20 consumpties: 4 x daags 10 mg;
      ≥ 20 consumpties: 4 x daags 15 mg.

    Cave leverfunctiestoornis

    • Lorazepam:
      < 10 consumpties: 4 x daags 1 mg;
      ≥ 10 < 20 consumpties: 4 x daags 2 mg;
      ≥ 20 consumpties: 4 x daags 2,5 mg.

    Afbouwen in 1 – 2 weken.

    Bijzonderheden
    • Bij verdenking op wernicke encefalopathie (tria’s: loopstoornis, oogbewegingsstoornis en verwardheid): verwijs naar specialist (neuroloog).
    • Bij een (ernstig) delirium doorsturen naar algemeen ziekenhuis.
    Bookmark

    Formularium

    Sluit

    Delirium door onttrekking van alcohol

    Comorbide somatische oorzaak uitsluiten en verwijzen naar SGGZ

    Stap 1

    Suppletie van vitamine B1 tekort:

    • Thiamine 300 mg i.m. per dag gedurende 3 dagen + 4 x daags 150 mg per dag gedurende 7 dagen.

    Afhankelijk van alcoholconsumptie:

    • Oxazepam:
      < 10 consumpties: 4 x daags 10 mg;
      ≥ 10 < 20 consumpties: 4 x daags 20 mg;
      ≥ 20 consumpties: 4 x daags 50 mg.
    • Diazepam:
      < 10 consumpties: 4 x daags 5 mg;
      ≥ 10 < 20 consumpties: 4 x daags 10 mg;
      ≥ 20 consumpties: 4 x daags 15 mg.

      Cave leverfunctiestoornis

    • Lorazepam:
      < 10 consumpties: 4 x daags 1 mg;
      ≥ 10 < 20 consumpties: 4 x daags 2 mg;
      ≥ 20 consumpties: 4 x daags 2,5 mg.

    Doseren op geleide pols/tensie controle (pols >120 verhogen dosering).

    Stap 2

    Onvoldoende effect stap 1: additie antipsychoticum:

    • Haloperidol: start 2 x daags 1 mg, maximaal 20 mg oraal / i.m. / i.v. per dag.
    • Olanzapineoff label: start 1 x daags 10 mg, maximaal 20 mg per dag.
    • Quetiapineoff label: start 1 x daags 300 mg mga, maximaal 600 mg mga per dag.

    Stap 3

    Afbouwen antipsychoticum en benzodiazepine op geleide beeld.

    Bijzonderheden
    • Volgens de Richtlijn Detoxificatie van psychoactieve middelen (2017).
    Bookmark

    Formularium

    Sluit

    Delirium door een somatische aandoening

    Somatische oorzaak opsporen

    Stap 1a

    • Haloperidol: 1 - 5 mg oraal of i.m. in 1 - 2 giften; dosering verhogen op geleide toestandsbeeld tot maximaal 20 mg per dag.

      • Zo nodig lorazepam 4 x daags 0,5 - 1 mg oraal of i.m. toevoegen, maximaal 4 mg per dag.

    Stap 1b

    Cave Parkinson of Lewy body dementie:

    • Clozapine: start 6,25 – 12,5 mg ‘s avonds; verhogen maximaal 2 x per week 12,5 mg tot streefdosering 25 - 50 mg per dag. Controles volgens protocol.
    • Quetiapineoff label: start 50 mga; verhogen tot maximaal 600 mg mga op geleide toestandsbeeld
    Bookmark

    Formularium

    Sluit

    Uitgebreide en beperkte neurocognitieve stoornissen met gedragsstoornissen

    Agitatie / agressief gedrag

    Stap 1

    • Risperidon: start 1 x daags 0,5 mg; verhogen indien nodig om de andere dag tot max. 2 x daags 3 mg.
    • Haloperidoloff label: start 1 x daags 0,5 mg; verhogen op geleide symptomen en bijwerkingen tot max. 2 x daags 2 mg.
      Antipsychotica afbouwen / stoppen bij stabiele situatie gedurende 3 maanden.

    Stap 2

    • Lorazepam: zonodig 0,5 - 1 mg.
      Bij dagelijks gebruik 2 x daags 0,5 mg.
    • Oxazepam: zonodig 5 - 10 mg.
      Bij dagelijks gebruik 3 x daags 5 - 10 mg.
    Therapieduur bij dagelijks gebruik maximaal 2 - 4 weken. Cave: paradoxale effecten en valincidenten.

    Lewy-body dementie en Parkinson.

    Stap 1a

    • Rivastigmine: start 1 x daags 4,6 mg transdermaal; verhogen tot max. 9,5 mg/etmaal.
      Indien pleister niet goed wordt verdragen: equivalente dosering oraal.

    Stap 1b

    • Quetiapineoff label: start 12,5 mg mga; verhogen tot max. 200 mg mga per dag

    Stap 1c

    • Clozapineoff label: start 6,25 mg ‘s avonds; verhogen met max. 12,5 mg 2 x per week tot streefdosering 25 - 50 mg per dag.
      Controles volgens protocol.

    Frontotemporale dementie.

    Stap 1

    • Trazodon: 50 mg voor de nacht.

    Hallucinaties / wanen

    Uitsluiten delirium

    Stap 1

    • Risperidon: start 1 x daags 0,5 mg; verhogen op geleide symptomen en bijwerkingen tot maximaal 2 x daags 3 mg.
    • Haloperidoloff label: start 1 x daags 0,5 mg; verhogen op geleide symptomen en bijwerkingen tot maximaal 2 x daags 2 mg.
      Gecontraïndiceerd: TIA of CVA.

    Angst

    Stap 1a

    • Lorazepam: zonodig 0.5 - 1 mg. Bij dagelijks gebruik 2 x daags 0,5 mg.
    • Oxazepam: zonodig 5 - 10 mg. Bij dagelijks gebruik 3 x daags 5 - 10 mg.

    Therapieduur bij dagelijks gebruik maximaal 2 - 4 weken.
    Cave: paradoxale effecten en valincidenten.

    Stap 1b

    • Sertraline:: start 25 - 50 mg; verhogen tot 100 mg; bij onvoldoende effect en geen bijwerkingen verhogen tot max. 200 mg.
    • Escitalopramoff label: start 1 x daags 5 mg; verhogen tot maximaal 10 mg per dag.

    Depressieve symptomen

    Stap 1

    • Sertraline: start 25 - 50 mg; verhogen tot 100 mg; bij onvoldoende effect en geen bijwerkingen verhogen tot max. 200 mg.
    • Nortriptyline: start 25 mg, vervolgens ophogen op geleide van spiegel.
    • Escitalopramoff label: start 1 x daags 5 mg; verhogen tot max. 10 mg per dag.

    Bij frontotemporale dementie kan trazodon overwogen worden: start 1 x daags 50 mg; verhogen tot maximaal 300 mg per dag.

    Stap 2

    • ECT overwegen

    Nachtelijke onrust / omkering dag - nachtritme

    Stap 1a

    Als niet kunnen slapen op de voorgrond staat:
    • Trazodon:: start 25 mg, max. 50 mg.

    Stap 1b

    Als omkering dag - nachtritme op de voorgrond staat:
    • Melatonine: 1 - 3 mg voor de nacht (3 uur voor het slapen gaan innemen). Aanbevolen in combinatie met lichttherapie of versterkt daglicht.

    Apathie

    Overige middelen

    Alleen te overwegen bij apathie bij Lewy body dementie.
    • Rivastigmine: start 2 x daags 1,5 mg; verhogen tot max. 2 x daags 6 mg; (met tussenpozen van ten minste 2 weken 2 x daags 1,5 mg verhogen)

    Constant aandachtvragend gedrag / roepgedrag

    Als geïsoleerd symptoom bij dementie: onvoldoende bewijs aanwezig voor aanbeveling medicamenteuze therapie.

    Seksueel ontremd gedrag

    Als geïsoleerd symptoom bij dementie: onvoldoende bewijs aanwezig voor aanbeveling medicamenteuze therapie.

    Bijzonderheden:
    Voor anticonvulsiva of memantine is geen plaats meer in het formularium.

    Bookmark

    Formularium

    Sluit

    Borderline persoonlijkheidsstoornis

    Medicamenteuze therapie is geen 1e keuze. Psychotherapie wordt gezien als primaire behandeling.

    Stap 1

    Toepassing van eventuele (off-label) medicamenteuze behandeling vindt plaats op symptoomniveau.

    Verschillende symptoomclusters:

    • Stemmingswisselingen, affectieve disregulatie en depressieve stemming;
    • Vijandigheid, prikkelbaarheid, impulsiviteit en/of met automutilatie;
    • Cognitief perceptuele symptomen / psychotische symptomen;
    • Angstklachten.

    Bijzonderheden
    Voorschrift op basis van symptomen zonder dat er sprake is van een asI diagnose is off label.
    Bookmark

    Formularium

    Sluit

    Aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis

    Bij verdenking: verwijzen naar SGGZ

    Stap 1

    • Methylfenidaatoff label: start 2 - 3 x 5 mg; bij onvoldoende effect na 1 week verhogen met 5 - 10 mg per gift tot een maximale dagdosering van 60 mg in 2 - 4 giften (keerdosis maximaal 20 mg).
      Indien gedurende de opbouwfase (tot maximaal 60 mg) telkens geen effect optreedt: stop methylfenidaat en ga naar stap 2.
    • Dexamfetamineoff label: start 1 - 2 x 5 mg per dag; bij onvoldoende effect met 5 mg per gift per week verhogen tot max. 40 mg per dag.
      Indien gedurende de opbouwfase (tot max. 40 mg) telkens geen effect optreedt: stop dexamfetamine en ga naar stap 2.

    Stap 2a

    Bij onvoldoende resultaat overstappen op een ander middel uit stap 1.

    Stap 3

    Stop methylfenidaat /dexamfetamine (uitsluipen niet noodzakelijk).

    • Atomoxetine: start 40 mg per dag; streven naar 80 mg per dag, maximaal 100 mg per dag.
      Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 4 - 6 weken.
    • Bupropionoff label: start 150 mg; op geleide toestandsbeeld verhogen met 150 mg tot 300 mg.
      Na instellen adequate dosering: effect evalueren na 4 weken.

    Stap 4

    Bij onvoldoende resultaat overstappen op een ander middel uit stap 3.

    Bijzonderheden
    • Methylfenidaat > 20 mg als keerdosis heeft geen effect. Enkel in uitzonderingsgevallen kan het nodig zijn om methylfenidaat hoger te doseren dan 60 mg per dag (fast metabolizers).
    • Methylfenidaat met vertraagde afgifte bij rebound en ter bevordering van therapietrouw.
    • Cave misbruik; methylfenidaat en dexamfetamine vallen onder de Opiumwet.
    • Contra-indicaties bij methylfenidaat en dexamfetamine: met name overgevoeligheid voor methylfenidaat/dexamfetamine of bestanddelen; cardio- of cerebrovasculaire aandoeningen; relatieve contra-indicatie is epilepsie in de voorgeschiedenis.
    Bookmark

    Formularium

    Sluit

    Ticstoornissen

    Stap 1

    • Risperidonoff label: start 0,25 mg, streven naar 0,25 - 2 mg, maximaal 4 mg per dag verdeeld over twee giften.

    Na instelling adequate dosering: effect evalueren na 6 - 8 weken.

    Stap 2a

    • Haloperidol: start daags 0,25 mg - 0,5 mg, streven naar 0,25 - 4 mg, maximaal 4 mg per dag verdeeld over twee giften.

    Na instelling adequate dosering: effect evalueren na 6 - 8 weken.

    Stap 2b

    • Pimozideoff label: start 0,5 mg - 1 mg, streven naar 0,5 - 4 mg, maximaal 4 mg per dag in één gift.

    Na instelling adequate dosering: effect evalueren na 6 - 8 weken.

    Bookmark

    Formularium

    Sluit

    Aantekeningen en bronnen

    CLOZAPINE (Leponex)

    Verschijnselen van een (beginnende) clozapinevergiftiging:
    • Loomheid, sufheid, duizeligheid en concentratieverlies;
    • Spierzwakte, zwaar gevoel in armen en benen;
    • Onzekerheid met lopen, moeite met spreken;
    • Spiertrekkingen, spierkrampen, epileptische aanval, verlaagde bloeddruk, verwijde pupillen, speekselvloed, moeite met slikken, verhoogde polsfrequentie.

    Waarschuw direct de huisarts, psychiater of verpleegkundig specialist (VS). Laat zo snel mogelijk clozapinespiegel controleren en stop inname totdat u de arts / VS gesproken heeft.

    LITHIUM

    Verschijnselen van een (beginnende) lithiumvergiftiging:
    • Verminderde eetlust, misselijkheid, braken, diarree;
    • Spierzwakte, trillende handen, spierschokjes, moeizaam lopen (zwalken), praten met dubbele tong;
    • Slaperigheid, sufheid en traagheid, verlaagd bewustzijn;
    • Verlaagde polsfrequentie.

    Waarschuw direct de huisarts, psychiater of verpleegkundig specialist (VS). Laat zo snel mogelijk bloed prikken(lithiumspiegel, kalium, natrium, ureum, kreatinine en eGFR).
    Stop inname totdat u de arts / VS gesproken heeft.

    BRONNEN OVERZICHT
    SOMATISCHE SCREENING EN LABORATORIUMONDERZOEK

    Bookmark

    Formularium

    Sluit